صيغة لائحة شكوى مطالبة شركة تأمين عن حادث سير. لدى محكمة صلح حقوق عمان الموقرة المدعيان: 1. ….. ، رقمه الوطني (…….. ) وكلاؤه المحامون وعنوانه: المدعى عليهما: 1. ……. 2. ……. تقديم شكوى لشركة التأمين للحصول على تعويضات تأمين صحي (إجراءات) - كل الحق - כל-זכות. وعنوانهما: ………. 3. شركة …….. للتأمين وعنوانها: ……… الموضوع: مطالبة بعطل وضرر مادي ومعنوي مقدر لغايات الرسوم بمبلغ ……….. دينار اردني. الوقائع: 1- يملك المدعي الاول سيارة ركوب صغيرة خصوصي نوع …. لونها …… موديل …… وتحمل الرقم ……. 2- يملك المدعى عليه الاول سيارة ركوب صغيرة خصوصي نوع ……. وتحمل الرقم …… والمؤمنة لدى شركة… للتأمين بموجب عقد تأمين رقمه…… 3- بتاريخ………… وأثناء قيادة المدعى عليه الثاني لمركبة المدعى عليه الاول ونتيجة لقيامه بتغيير المسرب بشكل مفاجئ مما ادى الى صدم مركبة المدعي ودفعها الى الامام حتى اصطدمت بالحائط المجاور وذلك بينما كانت المركبة مركونة الى جانب الشارع أمام منزل المدعي في مدينة …….. منطقة حي ….. شار… 4- نتيجه لحادث السير المشار اليه في البند السابق فقد لحق بالمدعي اضررا مادية ومعنوية ومن ذلك اضرار لحقت بمركبته والمتمثلة في الواجهة الخلفية والامامية والشل وفي نقاط التصادم رقم 6 و 7 و 17 و 13 و 12 و 1 بالاضافة الى نقصان القيمة.
دينار الحقائق: يمتلك المدعي الأول سيارة خاصة من ———– اللون —————— مع الطراز ————— والرقم ————————- بينما المدعي الثاني يمتلك سيارة خاصة من ———— —- اللون ———— بنموذج ————- ورقمها ————————– وهي مؤمنة من قبل شركة التأمين حسب رقم عقد التأمين ————————— – وبحسب اليوم ———————- المقابلة —————————- بينما كان المتهم الثاني يقود سيارة المتهم الأول ، أدى ذلك إلى حدوث تصادم بينهما وبعض الأضرار التي لحقت بالسيارة. ونتيجة لوقوع الاصطدام أثناء القيادة المشار إليه في النقطة السابقة ، فقد تضرر المدعي من الأضرار المادية والمعنوية التي لحقت بسيارته "الجانب الأمامي – الجانب الخلفي" مما أدى إلى دفع مبالغ كثيرة لهذه الأضرار. لطالما طلب المتهمون من شركة التأمين دفع تعويضات عن الأضرار التي لحقت بهم ، لكن الشركة رفضت الدفع دون حق أو مستند قانوني ، مما دفعهم إلى رفع هذه الشكوى إليك ، لذلك نتمنى أن تنظروا فيها. تم تقديم هذه الشكوى. حفز: رغبة المدعى عليه في أن تتخذ شركة التأمين قرارًا سريعًا بدفع المستحقات المالية مقابل الضرر المادي والمعنوي الذي لحق به جراء الحادث المروري. تحديد وقت وتاريخ الدفع الذي سيتسلم فيه المدعى عليه مستحقاته المالية شكرا جزيلا المستندات المطلوبة عند تقديم الشكوى: هناك عدد من المستندات التي يجب تقديمها مع الشكوى ضد شركة التأمين وهي: صورة بطاقة الهوية صورة رخصة القيادة نسخة من نموذج ملكية السيارة أو عقد الإيجار نسخة من بوليصة التأمين الخاصة بك والطرف الثاني نسخة من تقرير الحوادث المرورية أو تصريح الإصلاح عرض أسعار ورشة العمل نسخة من رد شركة التأمين على رفض الدفع أو المماطلة.